השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
אימייל
כתובת בישראל
מס נייד/וואטספ להתקשרות
איש קשר בישראל לחירום
צירוף צילום דרכון ניתן לשלוח צילום דרכון במקום למלא פרטים | צרפו כאן
שם מלא בעברית
שם פרטי באנגלית
שם משפחה באנגלית
תאריך לידה
מס תז
מין זכרנקבה
תאריך יציאה מהארץ
המדינה בה לומדים
תחום הלימודים שלך
שנת לימודים נוכחית
?האם יש תרופות קבועות לאכן
פרט
?אשפוז /מיון/ שינוי לרעה במצב רפואי בחצי שנה אחרונה לאכן
?סובלים ממחלות כרוניות לאכן
האם במהלך שלושת חודשים האחרונים עברתם או הומלץ לכם לעבור בדיקות הדמיה (כמו סי.טי)או בדיקה פולשנית כלשהי לאכן
הערות
אני מאשר את פרטי הצהרת הבריאות *
תפריט נגישות
